SurvivingSepsisCampaign在2003年，代表11個國際組織的危重癥監護和感染性疾病專家制定了重癥膿毒癥和膿毒性休克的治療管理方案。

　　分級系統

　　證據分級Ⅰ級：大型、隨機試驗有明確的結果：“棄真”（α）錯誤或“存誤”β錯誤的可能性很少

　?、蚣墸盒⌒?、隨機試驗沒有明確結果；有中至高度“棄真”（α）錯誤或“存誤”β錯誤的可能性

　?、蠹墸簩φ?，非隨機試驗

　?、艏墸簹v史對照或專家意見，非隨機試驗

　?、跫墸喊咐?，專家意見，沒有對照的研究

　　建議的分級

　　A.有至少2個Ⅰ級的研究支持

　　B.有1個Ⅰ級的研究支持

　　C.僅有1個Ⅱ級的研究支持

　　D.至少有1個Ⅲ級的研究支持

　　E.只有Ⅳ或Ⅴ級的證據支持

　　A.早期復蘇

　　B.病原學診斷

　　C.抗菌治療

　　D.病灶源頭控制

　　E.液體療法

　　F.升壓藥

　　G.變力性治療

　　H.類固醇

　　I.重組人活性蛋白C（rhAPC）

　　J.血制品的輸注

　　K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療

　　L.鎮靜、鎮痛和神經肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應用

　　M.血糖控制

　　N.腎臟替代治療

　　O.碳酸氫鹽治療

　　P.預防深靜脈血栓

　　Q.預防應激性潰瘍

　　A.早期復蘇

　　復蘇的目標：（GradeB）

　　中心靜脈壓：8-12mmHg

　　平均動脈壓>=65mmHg

　　尿量>=0.5mL/kg/h

　　中心靜脈（較高的腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度>=70％

　　如果體液復蘇把中心靜脈壓恢復到8-12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達不到70％，考慮：（GradeB）

　　1，輸注濃縮紅細胞，使紅細胞壓積（HCT）>=30%

　　2，注入多巴酚丁胺（至大劑量可用到20ug/kg/min）

　　B.診斷

　　1，適當的培養標本應該在開始抗生素治療前留?。℅radeD）。外周血培養，經血管留置通道留取血培養，尿液，腦脊液，傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液培養。

　　2，考慮其他輔助檢查明確感染源（GradeE）

　　C.抗菌治療

　　1.當發現重癥膿毒癥時，在留取適當的培養標本后，抗菌治療應該在四小時內開始。（GradeE）

　　2.初始經驗性抗感染治療所選用的抗生素，應根據可疑致病菌（細菌或真菌）選擇，且該抗生素應能夠達到引起菌毒血癥的病灶。同時應該根據社區或醫院感染病原體的敏感性選擇。（GradeD）

　　3.抗生素治療計劃應該在每48-72小時根據微生物學和臨床資料評估一次，盡量達到使用窄譜抗生素的目標（GradeE）

　　4.如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的，抗菌治療就應該迅速停止，以減少耐藥菌的產生和其他病原體引起的二重感染。（GradeE）

　　D.病灶源頭控制

　　引流：腹腔內膿腫，膿胸，腐敗性關節炎，腎盂腎炎，膽管炎等。

　　清創：感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱膈炎等。

　　移除裝置：受感染的血管導管尿管受感染的子宮內避孕裝置等。

　　其他：憩室需要乙狀結腸切除術，壞疽性膽囊炎需要膽囊切除術等。

　　E.液體療法

　　1.液體復蘇包括使用天然或人工合成的膠體或晶體液。兩種液體復蘇效果相當。用晶體液復蘇時通常要較大量才達到同樣的效果，同時水腫比較常見。（GradeC）

　　2.對懷疑有血容量不足的病人（懷疑動脈灌注不足）進行液體沖擊療法?？梢韵纫?00-1000ml晶體液或300-500ml膠體液在大于30分鐘的時間內輸入，然后根據反應或患者的承受能力決定是否重復。（GradeE）

　　F.升壓藥

　　1.當適當的液體沖擊療法不能維持正常的血壓和足夠的器官灌注，就應該開始使用升壓藥物。（GradeE）

　　2.去甲腎上腺素或多巴胺是作為糾正菌毒血癥休克病人低血壓的選擇藥物。（GradeD）

　　3.在重癥膿毒癥的治療中，不應該使用低劑量的多巴胺作為腎臟保護治療。（GradeB）

　　4.所有需要使用升壓藥的病人，在實際和材料許可的情況下，都應該建立動脈導管。（GradeE）

　　5.在適當的液體復蘇和高劑量的升壓藥也不能糾正的難治性休克可以考慮使用垂體后葉素。（GradeE）

　　G.變力性治療

　　1.適當的液體復蘇治療后，心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺來提高心輸出量。如果用于同時伴有低血壓的病人應該聯合使用升壓藥。（GradeE）

　　2.不建議使心指數提高到隨意預設定的較高水平。（GradeA）

　　H.類固醇

　　1.對適當的體液復蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的菌毒血癥休克病人，建議靜脈使用皮質類固醇。（GradeC）

　　2.不應該用>300mg/天的氫化可的松治療重癥菌毒血癥或菌毒血癥休克。（GradeA）

　　3.如果沒有休克，皮質激素不應該用于治療菌毒血癥。（GradeE）

　　I.重組人活性蛋白C（rhAPC）

　　在有高度死亡危險的病人（急性生理和慢性健康評分APACHEⅡ>25，膿毒癥導致的多器官功能衰竭，膿毒癥休克或膿毒癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS），如果沒有出血禁忌癥和其他相對禁忌癥，建議使用rhAPC.（GradeB）

　　J.血制品的輸注

　　1.在血紅蛋白<7.0g/dL（<70g/L）時，考慮輸注紅細胞，以維持血紅蛋白在7.0-9.0g/dL.（GradeB）

　　2.對與重癥膿毒癥相關的貧血不建議使用促紅細胞生長素（EPO）作為特殊的治療。（GradeB）

　　3.對沒有出血情況或準備進行有創性操作的病人，不建議規則使用冰凍血漿改善實驗室顯示的凝血功能障礙。（GradeE）

　　4.對重膿毒癥和膿毒癥休克的病人不建議使用抗凝血酶。（GradeB）

　　5.在重癥膿毒癥的病人，若血小板計數<5×109/L，無論有無出血，都應該輸注血小板。當血小板計數在5-30×109/L，應該考慮是否輸注血小板，因為這時有較大的出血危險性。如果需要外科手術或有創性操作就應該維持較高的血小板計數>=50×109/L.（GradeE）

　　K.膿毒癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療

　　1.用一個較低的潮氣量作為起點（6mL每公斤預測體重），以求達到使吸氣末平臺壓<30cmH2O.（GradeB）

　　2.實行容許性高碳酸血癥。（GradeC）

　　3.可以設置一個小的呼氣末正壓來防止肺泡在呼氣末時塌陷和改善氧合。（GradeE）

　　4.對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的ARDS病人，若體位的變換不會引起嚴重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。（GradeE）

　　5.除非有禁忌癥，一般機械通氣的病人都應該采取半坐臥位，把床頭搖高45°，以減少呼吸機相關性肺炎。（GradeC）

　　6.當病人符合以下的標準就應該進行自主呼吸測試以評估脫機的可能性：a）可喚醒；b）血流動力學穩定（不需要升壓藥物）；c）沒有新的嚴重情況；d）較低的通氣和呼氣末壓力；e）目前的吸入氧濃度可以由鼻導管或面罩提供。（GradeA）

　　L.鎮靜、鎮痛和神經肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應用

　　1.需要客觀標準的鎮靜尺度。（GradeB）

　　2.逐步減量。（GradeB）

　　3.神經肌肉阻滯劑在菌毒血癥休克病人中應該盡量避免使用。（GradeE）

　　M.血糖控制

　　1.使重癥膿毒癥病人初步穩定后，控制血糖<150mg/dL（8.3mmol/L）。（GradeD）

　　2.在重癥膿毒癥病人，血糖控制的策略應該包括營養方案，選胃腸道營養。（GradeE）

　　N.腎臟替代治療

　　在急性腎功能衰竭的病人，如果血流動力學穩定，進行持續靜脈-靜脈血液濾過和間歇血液透析治療的效果是相等的。而在膿毒癥休克合并血流動力學不穩定的病人，進行持續靜脈-靜脈血液濾過比較容易控制體液平衡。（GradeB）

　　O.碳酸氫鹽治療

　　對于低灌注引起的乳酸性酸中毒，若PH>7.15，不建議用碳酸氫鹽來穩定血流動力學或減少升壓藥的用量。（GradeC）

　　P.預防深靜脈血栓

　　重癥膿毒癥病人應該接受低劑量的低分子肝素治療預防深靜脈血栓（DVT）。對于有使用肝素禁忌癥的敗血病病人，建議使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌癥）物理預防裝置。對于有極高危險性的病人，如重癥菌毒血癥伴有DVT病史，建議聯合使用藥物和物理預防裝置。（GradeA）

　　Q.預防

　　應激性潰瘍對所有重癥膿毒癥的病人都應該進行應激性潰瘍的預防。H2受體拮抗劑比硫糖鋁更有效，是推薦使用的藥物。（GradeA）