CU病人煩躁激動發生率高，原因復雜，包括疾病本身、創傷性導管所引起的不適，ICU中環境的刺激等。該類病人往往無視自己的年齡、性別和疾病，使得治療更為復雜，并增加死亡率和并發癥，因此，如何處理ICU病人煩燥激動正日益受到臨床的重視。

　　1臨床表現

　　患者坐臥不安、撕扯衣服和床單、企圖拔除身上的導管、定時、定向能力障礙。能夠交流的病人可能說出些有意義的句子，但余下的大部分都是無理智的，該類患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合護理人員，聽從指令則更為困難，其生命體癥也有異常，血壓升高，呼吸心率增快，產生缺血癥狀，代謝率增加導致全身的氧耗增加，熱量需求增加，呼吸頻率加快，與呼吸機不同步，導致氣道壓力升高，通氣不足，PaO2降低和PaCO2升高。

　　2原因

　　2.1藥物相互作用術后患者用藥較多，常會產生不可預知的相互作用，導致煩躁激動和意識紊亂。這些藥物包括苯二氮卓炎，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑，它們可能產生未知的相互作用導致難以預計的情況，尤其在老年病人。

　　2.2鎮痛不全是ICU中術后患者產生煩躁激動的主要原因之一。不充分的鎮痛往往是由于擔心呼吸抑制或藥物依賴而使用了低于佳劑量的濃度。

　　2.3內環境變化

　　大多數醫院的ICU都發生過把低氧誤診為煩躁激動的事故，PO2低于60mmHg有助于激動的發生。低血壓也會導致激動，與低灌注引起的腦損傷有關。低血糖會導致嚴重的激動。尿液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實是重癥患者產生激動的重要原因。戒除酒精或其他藥物如可卡因，阿片類藥物和其他鎮靜藥物時，均會加重腦損傷和激動。吸煙者可能因為尼古丁缺乏而產生激動。

　　2.4腦損傷

　　包括閉合性腦損傷和動脈瘤破裂出血，引起蛛網膜下腔出血。血栓破裂也會引起激動。腦膿腫，癲癇，感染如腦膜炎，空氣栓塞均與持續和嚴重的激動狀態有關。較常見的是在額葉損傷的情況下，患者的煩躁程度進行性加重，尤其是在醒來時，雖然難以控制，但可能是患者恢復的陽性癥狀。

　　2.5非同步機械通氣

　　通常發生在功能較差的呼吸機，對患者自主呼吸的反應延遲。由于氣管內導管的刺激，短期或長期插管的病人都會產生激動。有些插管患者由于無法交流而更為焦慮?；颊咄ǔＲ驗閾鷳n病情嚴重而焦慮激動。

　　2.6ICU環境

　　持續燈光的刺激會進一步加重病人的煩躁激動。

　　3目前常用鎮靜藥物

　　鎮痛和鎮靜是ICU中患者的兩大支持治療。重癥患者由于手術、機械通氣、周圍環境刺激而常伴有疼痛，嚴重的疼痛也是經常導致激動和譫妄的原因，譫妄和其他ICU所引起的精神障礙說明了"鎮靜"來預防和減輕激動情緒的必要性，通常提倡ICU中患者在鎮靜之前，接受充分的鎮痛。選擇恰當的鎮靜藥物需要根據患者的具體情況，如神經科的患者需要經常性的監測，推薦使用異丙酚，在呼衰的患者，使用正確劑量的鎮靜藥物有助于提高胸壁的順應性，以調節吸呼比和其他參數、改善氧合、減少非同步通氣。

　　3.1阿片類藥物

　　阿片類藥物是ICU中鎮痛的基本藥物。它們結合在中樞和周圍神經系統的阿片受體上，小劑量時產生鎮痛作用，在大劑量時產生鎮靜。阿片類藥物有多種用藥方式，靜脈注射被認為是更為可靠的。阿片類藥物是中樞神經系統和其他組織內內非肽受體特異性的激動劑。Mu-1受體介導鎮痛作用，激動Mu-2受體會產生副作用，如呼吸抑制，心動過緩和成癮癥狀，此類藥物基本通過肝臟代謝。除了鎮痛，對神經生理的重要影響是呼吸抑制，攝入阿片類藥物后呼吸頻率，分鐘通氣量和延髓呼吸中樞對CO2的反應均下降。硫酸嗎啡是阿片類藥物的原型，被推薦用于血流動力學穩定的患者，其脂溶性低于芬太尼，因此起效延遲。嗎啡導致組胺釋放，增加了繼發于血管擴張后低血壓的可能性，嗎啡的代謝產物，嗎啡-6-葡萄糖苷酸從尿液排出，腎功能衰竭時積聚，這種代謝產物的阿片作用是嗎啡的數倍，有報道在腎衰患者體內積聚產生長期昏迷。芬太尼是人工合成的鎮靜鎮痛藥物，是嗎啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，它沒有活性的代謝產物，與血管擴張和組胺釋放無關。由于以上特性，芬太尼被推薦為二線藥物用于血流動力學不穩定和無法耐受嗎啡副作用的患者。由于作用時間短暫，芬太尼應當持續輸注來獲得穩定的效果。阿片類藥物有著不容忽視的副作用，因為有呼吸抑制作用，因此患者脫機困難，低血壓的發生率和藥物的血管擴張和組胺釋放有關，胃腸道副作用包括減慢胃腸運動，從而引起腸梗阻，胃擴張，惡心和嘔吐。納洛酮是ICU中常用的對抗阿片類副作用的藥物。ICU中長期使用阿片類藥物可能會產生藥物依賴，因為拔管而突然停藥可能會產生戒斷癥狀，因此推薦對ICU中長期使用阿片類藥物的病人逐漸停藥，加強監護。

　　3.2苯二氮卓類藥物

　　苯二氮卓類藥物是ICU中應用廣泛的鎮靜藥物，有較好的抗焦慮和鎮靜催眠作用，但沒有鎮痛特性。苯二氮卓類小于鎮靜劑量時即有良好的抗焦慮作用，顯著改善緊張、憂慮、激動和失眠等癥狀。這可能是選擇性作用于邊緣系統的結果。對持續性焦慮狀態則宜選用長效類藥物。對間斷性嚴重焦慮患者則宜選用中、短效類藥物，臨床常用地西泮和氯氮唑。苯二氮卓類口服吸收良好，約1小時達血藥峰濃度。其中三唑侖吸收快；奧沙西泮和氯氮卓口服吸收較慢，肌肉給藥吸收也緩慢，且不規則。欲快速顯效時，應靜脈注射。地西泮是一種長效的苯二氮卓類藥物，能迅速進入中樞神經系統，2-3分鐘內能產生鎮靜作用，雖然它已不被推薦常規用于ICU，但仍有選擇性用于長期鎮靜的報道，此建議是由于中等劑量的藥物易于產生過度鎮靜和過長時間鎮靜。同時，稀釋后需要持續輸注，通常會引起大劑量的液體攝入。地西泮其他的缺點有在通過外周靜脈注射時通常會有疼痛和血栓性靜脈炎。同時其活性代謝產物去烷基烷氟西泮的作用略弱于地西泮，半衰期為96小時，長于藥物本身。勞拉西泮是中等程度的苯二氮卓類藥物，親脂性弱于地西泮，因此潛在的積聚作用小。通常間斷性地靜脈注射，也可持續靜注。由于其起效稍有延遲，當需要快速鎮靜時，允許先使用一種能迅速起效的苯二氮卓類藥物。與咪達唑侖比較，勞拉西泮作用時間長，引起低血壓時間短，能產生同樣程度的遺忘作用。新版的ClinicalPracticeguideline推薦勞拉西泮間斷或持續注射用于大多數病人的鎮靜。本藥物沒有活性代謝產物，高齡和肝功能受損對其代謝的影響相對較小。即使在近期用過阿片類藥物，仍能保持血流動力穩定，它在溶液中不穩定，在導管或試管中會產生沉淀，尤其超過12小時，這會增加治療費用。在長期和大劑量使用時，會產生丙二醇中毒，在酸中毒和腎衰時更為顯著，近Pharmacotherapy報道了一例腎衰患者使用3天勞拉西泮后發生丙二醇中毒。咪達唑侖是短效的水溶性苯二氮卓類藥物，在血液中轉化為脂溶性復合物。能迅速進入中樞神經系統，起效時間2-5分鐘。由于能迅速再分布，其作用時間短暫，需要持續注入來維持鎮靜。咪達唑侖用于慢性鎮靜有其局限性，因為停止注射后，其消除半衰期長至30小時，患者恢復清醒的時間長短不定。短期使用咪達唑侖沒有發現呼吸循環方面的副作用，為了長期服藥后的戒斷癥狀，應該正確地逐漸減量。新的ClinicalPracticeGuidelines推薦咪達唑侖用于急性躁狂患者的快速鎮靜，連續使用超過48-72小時，會發生不可預知的清醒和自行拔管。咪達唑侖的鎮靜作用與其他苯二氮卓類藥物有過比較。在一個隨機、前瞻性的試驗中Pohlman等人比較了持續注射咪達唑侖（平均劑量，0.06mg/kg/hr）和勞拉西泮[平均劑量，0.24mg/kg/hr]的效果，用于ICU中機械通氣的患者。兩種藥物達到鎮靜所需要的時間均延長，維持鎮靜所需劑量也高于以往的報道，停藥后清醒時間均延長大于24小時，同時需要大量的液體來稀釋藥物，使用咪達唑侖的患者恢復至原有意識狀態的時間更長。兩藥鎮靜的效果相似，其他的臨床數據也沒有差異，勞拉西泮的藥效是咪達唑侖的2-4倍，本試驗達到充分鎮靜的時間是115分鐘，依據ICU和患者的具體情況而有所不同。

　　3.3異丙酚

　　異丙酚是一種沒有鎮痛作用的鎮靜催眠藥物，有鎮靜、催眠、抗焦慮等作用；其他的作用包括氣管擴張、抑制癲癇、肌松、可能還有抗炎和抗血小板作用。異丙酚是高度脂溶性的。單次靜脈注射后，起效迅速（1-2分鐘），作用短暫（10-15分鐘），因為藥物能迅速穿透中樞神經而再分布，因此異丙酚用于鎮靜需要持續靜脈注射，長時間的注射可引起脂類積聚，半衰期延長至300-700分鐘。異丙酚的作用機制尚未完全明確，它們似乎能激動中樞神經系統的GABA-A受體，異丙酚對感覺系統的影響呈劑量相關性，從輕度鎮靜到全身麻醉。此藥物也是一個潛在性的呼吸抑制劑，導致全身血管張力的降低和低血壓。伴隨著對意識水平的影響，異丙酚降低了腦代謝，引起腦血流和顱內壓的同時下降。只要血管內容量充足，使用鎮靜劑量的藥物指揮引起微小的血流動力血變化而不會改變灌注壓。異丙酚被認為是超短效作用的藥物原因有二：因為其高度脂溶性，藥物再分布進入大范圍的脂肪組織，分布容積達600-800L.其次，藥物的清除率大于1.5-2.0L/min，超過了肝臟血流，提示存在肝外代謝。這些特點導致了血漿中藥物的迅速攝取和消除，只有少量積聚，因此很少發生蘇醒延遲。即使連續幾天使用異丙酚鎮靜，恢復清醒仍在10-15分鐘之內。肝腎功能有障礙的患者其藥代動力學也沒有改變。異丙酚目前不推薦用于ICU中的兒童，因為有報告其產生代謝性酸中毒，伴隨脂血癥、心動過緩和致命的心肌衰竭，這些發生在劑量過大時，在成人，大劑量長時間使用也會引起心衰。有一些研究比較咪達唑侖和異丙酚在內科、外科、和冠心病ICU中的鎮靜作用。兩者總體來在術后早期都是安全和有效的。與咪達唑侖相比，使用異丙酚鎮靜的患者恢復更為迅速，復蘇時間的變化小，另外，控制鎮靜深度也更方便。鎮靜的質量沒有差異。而異丙酚組低血壓的發生率更高，尤其在使用負荷劑量時，因此不推薦使用負荷劑量。有實驗比較1%和2%的異丙酚的效果和長時間使用后的清醒時間。兩種劑量的清醒時間都顯著短于咪達唑侖，費用-效果指數也優于咪達唑侖，2%異丙酚發生高脂血癥的幾率小于1%的異丙酚。

　　3.4氟哌啶醇

　　氟哌啶醇是一種丁酰苯類神經鎮靜藥物，用于治療ICU中的譫妄的患者。注射后30~60分鐘后起效，持續4~8小時。通常開始劑量為2~10mg，2~14小時后重復。ICU中治療譫妄所需要的劑量遠大于普通病房。氟哌啶醇不會引起呼吸抑制。此藥物阻斷了多巴胺能神經遞質在中樞神經系統交感節后纖組的受體。接受此藥物的藥物通常表現的更安靜和更好地作出恰當的回答。

　　3.5右美托嘧定

　　右美托嘧定，一種選擇性的α2腎上腺素受體拮抗劑，具有抗交感、鎮靜和鎮痛作用，是可樂定作用的8倍。FDA批準其為ICU中短期（<24小時）鎮靜鎮痛藥物，尤其是在術后早期。右美托嘧定作用于兩種腎上腺素能受體，通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號的傳導；另外，通過激動突觸后膜受體，右美托嘧定抑制了交感神經活性從而引起血壓和心率的下降。這兩種作用綜合起來可以產生鎮靜、緩解焦慮、交感抑制和鎮痛作用。右美托嘧定作為ICU的鎮靜藥物有幾種好處，因為藥物不引起呼吸抑制，患者在拔管之前不需要停藥。另外，使用本藥的患者容易覺醒。不良作用包括低血壓、高血壓和心動過緩。

　　4總結

　　重癥患者必須在充分的鎮痛和治療軀體疾病之后開始鎮靜治療，對于突發激動的患者，應該使用咪達唑侖或地西泮，當需要快速清醒時，異丙酚是比較合適的藥物，如神科病人以及在拔管時。咪達唑侖僅被推薦短期使用，因為當持續輸注超過48-72小時時，會產生無法預料的覺醒。在間斷靜脈輸注或持續靜注時，大多數的患者適宜使用勞拉西泮。氟哌啶醇推薦用于產生譫妄的患者。ICU鎮靜治療的基本目標，在無痛的基礎上，驅除焦慮，并產生催眠和遺忘。并非所有的ICU鎮靜藥物能達到以上的要求，選擇合適的藥物是很重要的，藥物的劑量也需根據患者的病情、病程以及和其他藥物的相互作用而調整。沒有一種鎮靜深度和鎮靜藥物能適用于所有的病人。