2006年美國麻醉醫師學會（ASA）發布了“圍手術期輸血和輔助治療指南”（Anesthesiology 2006，105：198，以下簡稱指南）。該指南是繼1995年版指南發表10年來的修訂，值得認真閱讀與參考。

　　指南的代表性和科學性

　　為什么ASA如此關注圍手術期的輸血和治療？因為手術輸血有2/3要經麻醉醫師之手，有了指南才能有效規范麻醉醫師的臨床工作，作好圍手術期的血液保護。為什么指南的修訂必須有外科醫師的參與，因為有2/3的輸血是他們下達的指令，沒有他們的輸血指征共識，就不能有效降低同種輸血量和輸血的病人數。因此，修訂指南的10人工作小組除麻醉醫師之外，還有一名外科醫師、一名產科醫師、一名輸血有關的病理學家和兩名方法學家參與，使指南更具有代表性、客觀性。

　　近10年來輸血學的發展，尤其是循證輸血和輸血指征的研究，使指南的更新有了嚴格的方法學程序，如指南將證據的強度分為支持（support）、建議（suggest）和可疑（equivocal）三個層次。為使指南更貼近臨床，小組對ASA會員展開調查，將收集的問卷用5分制進行表述，按5分到1分劃分為強烈贊同（strongly agree），贊同（agree）、可疑（equivocal）、反對（disagree）強烈反對（strongly disagree）。這使指南更具有科學性、可操作性和指導性。

　　術前評估與準備

　　小組成員和ASA會員都強烈贊同，術前要復習醫療文件、訪視病人和復習血紅蛋白（Hb）及紅細胞壓積（Hct）的檢查結果。小組成員強烈贊同而ASA會員贊同：術前應復習凝血狀況。在擇期或非急癥手術前應該停用抗凝劑（如華法林、氯吡格雷、阿司匹林），或在抗凝劑作用消退后再行手術。華法林的作用可持續幾天，氯吡格雷的作用可能持續一周。維生素K或華法林拮抗劑可避免新鮮冰凍血漿（FFP）的使用。

　　術前抗纖溶治療不是常規，但可用于大出血高風險病人（如再次心臟手術）。促紅細胞生成素（促紅素）應該在特殊人群中（如腎功能不全、慢性疾病導致的貧血、拒絕輸血者）應用，但小組成員認為促紅素提高Hb濃度既昂貴又耗時（需幾周）。

　　入院前自體儲血能有效降低同種輸血量和輸血病人數，但小組成員擔心術前會引起貧血、增加醫療費用和術中輸血需求，而且還可能因差錯導致輸血反應、細菌污染等不良后果。

　　術前應告知病人輸血的利弊，并征求他們的意見。

　　紅細胞輸血指征

　　小組成員和ASA會員都強烈贊同Hb低于6 g/dl時應給予紅細胞，尤其是急性貧血，Hb高于10 g/dl時則不必輸用。這一點語氣比1995版指南更加堅定。至于Hb 6~10 g/dl之間者，應根據器官缺血的速度和程度，病人的血容量及氧合不足時發生的并發癥，低心肺儲備和高氧耗等危險因素來決定是否給予紅細胞。一般先用晶體液或膠體液保持足夠的血壓和血容量，有條件時可采用術中、術后血液回收和控制性降壓以減少失血。容量治療和血液稀釋是減少失血和輸血的道防線，輸血指征是血液保護的核心，Hb和Hct是輸血指征的“眼睛”，我們應當減少那些不必要的輸血。有文獻支持急性等容血液稀釋和術中紅細胞回收能減少大手術輸血的單位數，但文獻對這兩種技術能否降低輸血病人數仍無明確結論。

　　怎樣監測和評估生命器官的氧合和灌注？傳統的監測指標是病人的血壓、心率、血氧飽和度、尿量和心電圖，特殊的監測手段有血氣、混合靜脈血氧飽和度和超聲心動圖等。但文獻均未能充分評價他們的效能或能否作為輸注紅細胞的指征。雖然有許多試驗評價了輸血閾值對病人轉歸的影響，但是手術大量失血病人的輸血指征還沒有充分界定。

　　小組成員和ASA會員都強烈贊同，應定時肉眼評估手術野并與手術組人員溝通，共同評估大量微血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測量失血量（如吸引器和紗布）。

　　凝血障礙的處理

　　術中或術后凝血障礙的處理包括：（1）肉眼評估手術野和行實驗室檢查；（2）血小板輸注；（3）FFP輸注；（4）冷沉淀輸注；（5）使用藥物治療大失血（如去氨加壓素、表面止血劑）；（6）使用重組活化Ⅶ因子（rⅦa）。這6項中既包括成分輸血，又包括輔助治療。

　　1. 肉眼評估大量失血量應包括吸引瓶血量和手術引流量。實驗室檢查應包括血小板計數、凝血酶原時間（PT）或國際標準化比值（INR）和活化部分凝血活酶時間（aPTT），其他檢驗包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力性圖（TEG），D-二聚體（D-Dimers）和凝血酶時間（TT）。

　　2. 血小板輸注

　　血小板功能正常的外科或產科病人，血小板計數如高于100×109 /L不是輸注血小板的指征，但大量失血時低于50×109 /L就應輸血小板。經陰道分娩或手診療性操作出血少，血小板計數小于50×109 /L的病人也可以進行。筆者認為接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L.如血小板計數不低，但已知或疑有血小板功能異常（如使用氯吡格雷、體外循環）和微血管出血者，也是輸血小板的指征。

　　血小板計數在50×109~100×109/L之間是否需要治療（包括預防性治療），應該根據血小板功能是否有障礙，或有進行性出血，以及出血進入閉合腔（如大腦或眼睛）的風險來決定。如血小板減少癥是由于血小板破壞增加（如肝素誘發的血小板減少癥、特發性血小板減少性紫癜，以及血栓形成性血小板減少性紫癜），預防性輸注血小板不僅無效也沒有指征。

　　成人輸用一個治療量血小板，大約可提高血小板數7.5×109~10×109/L.

　　3. FFP輸注

　　指南明確指出，PT、 INR、aPTT正常不是輸注FFP的指征，其使用主要針對大量微血管出血（即凝血障礙）和凝血因子缺乏：（1）PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；（2）輸入超過人體一個血容量的血液（大約70 ml/kg）時，為糾正病人繼發的凝血因子缺乏；（3）用于拮抗華法林治療；（4）糾正已知的凝血因子缺乏；（5）必須使用肝素時病人發生肝素抵抗（抗凝血酶Ⅲ缺乏）。

　　指南強調，FFP不用于單純增加血容量或白蛋白濃度，應防止濫用FFP擴容。FFP通常10~15 ml/kg即可，緊急拮抗華法林5~8 ml/kg即足。

　　4. 冷沉淀輸注

　　出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150 mg/dl不必輸注冷沉淀。輸注指征是：（1）有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度低于80~100 mg/dl者；（2）大量輸血發生大量微血管出血的病人；（3）先天性纖維蛋白原缺乏的病人。輸注冷沉淀前應該盡可能知道病人的纖維蛋白原濃度。

　　纖維蛋白原濃度在100~150 mg/dl之間，應視出血情況的風險而定?；佳苄匝巡。╲on Willebrand）的出血病人應輸入冷沉淀。每單位冷沉淀含150~250 mg纖維蛋白原，每單位FFP含2個單位冷沉淀的纖維蛋白原量。

　　5. 藥物治療

　　大出血時，文獻支持使用去氨加壓素或表面止血劑如纖維蛋白膠或凝血酶膠。

　　6. 重組活化Ⅶ因子（rⅦa）

　　大量微血管出血中，有多個個案報告在標準治療失敗后，rⅦa是有效的急救藥物。

　　輸血的不良反應

　　輸血不良反應包括

　　1. 細菌污染：血制品的細菌污染以血小板常見，也是輸血死亡的首要原因。因為血小板在20℃~24℃室溫下儲存可增加細菌生長的危險。如病人在輸入血小板后6小時內發熱，有可能是污染的血小板引發的敗血癥。

　　2. 輸血相關性急性肺損傷（TRALI）：是輸血數小時后某些白細胞抗體引起的免疫反應，從而導致非心源性肺水腫。TRALI是輸血相關死亡第二大死亡原因，但多數病人在96小時內可以恢復。

　　3. 感染性疾病 是輸血治療的另一主要不良反應。輸血后肝炎和自身免疫缺陷綜合征的傳播主要和同種輸血有關。人類免疫缺陷病毒（HIV）、丙肝病毒（HCV）和西尼羅河病毒（West Nile）都可以使用核酸技術檢出，但瘧疾、錐蟲?。–hagas）、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和變異型克雅?。–reutzfeldt-Jakob）還無法檢測。

　　4. 輸血反應 全麻可能會掩蓋病人溶血和非溶血輸血反應的癥狀，并可能將溶血反應的體征，如低血壓、心動過速、血紅蛋白尿和滲血歸咎于其他原因，而且也不易觀察到非溶血性輸血反應常見的體征（包括發熱、寒戰或蕁麻疹）。

　　小組成員和ASA會員都強烈贊同用氣道壓峰值、尿量和顏色評估輸血反應。

　　結語

　　1. ASA 2006圍手術期輸血指南不僅是麻醉醫師的技術規范，也必須有外科醫師的參與和支持，否則指南就難以貫徹執行。

　　2. ASA 2006輸血指南使我們對紅細胞輸注、血小板輸注和FFP輸注的指征更明確、清晰，認識上也更加深入、具體，但對血小板輸注還需深入研究。

　　3. ASA 2006輸血指南的重點是有效降低每個病人的同種輸血量和需要輸血的病人數，有效治療凝血障礙和防治輸血不良反應，使輸血工作更集約化和科學化。不輸、少輸是上策，但對手術大出血病人的輸血指征文獻未能充分界定。

　　4. 為了減少不必要的輸血和安全用血，我們應加強血液保護的措施，如血液稀釋、血液回收和控制性降壓。我們還應加強輸血不良反應的監測和治療，特別是細菌污染、TRALI和血液傳播疾病病人的預防處理。

　　5. 全麻會掩蓋病人溶血和非溶血反應的癥狀和體征，應引起麻醉醫師的警惕。